2014年4月19日，廣州市花都區獅嶺鎮前進村新謝屋2巷11號一自建房（以下簡稱“新謝屋自建房”）發生高處墜落事故，事故造成1人死亡。事故發生后，花都區人民政府成立事故調查組，按照 “四不放過”原則對事故展開調查并已審批結案。現對該事故的調查處理情況通報如下：

　  一、事故經過

　  2014年2月開始，劉貽東裝修工程隊承接了新謝屋自建房內外墻、地面裝修工程，裝修工人自己掌握上班時間，大部分時間都是早上6點左右開始到場施工。 2014年4月19日上午6點左右，裝修工人張玉良在電梯井旁施工作業時，不慎掉入電梯井里，經人發現后，張玉良親屬劉貽東等人將張玉良拉出電梯井，后撥打“110”、“120”，公安民警、醫生到場搶救，經醫生確認張玉良死亡。 

　  二、事故原因分析

　  （一）直接原因

　  張玉良在沒有任何安全防護的電梯井口旁進行施工作業，不慎掉入電梯井內，在下墜過程中，頭部多次碰到安裝在電梯井內的鐵制附墻件導致事故發生，是造成本起事故的直接原因。

　  （二）間接原因

　  1、事故當事人不具備必要的安全生產知識。張玉良上崗前未參與安全生產教育和培訓，不具備必要的安全生產知識。

　  2、事故單位不具備安全生產條件。劉貽東未申領工商營業執照，依法開展生產經營活動。

　  3、事故單位未組織安全培訓。雇主劉貽東未對張玉良進行崗前和在崗的安全生產教育和培訓，未保證張玉良熟悉相關崗位的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握必須的安全操作技能。

　  4、事故單位未設置安全防護設施。新謝屋自建房每層預留電梯井口無攔護、無警示標志，井內沒有防護。在預留電梯井內擅自安裝非標提升架，沒有按規定設置安全裝置；提升架進料口沒有防護門、架體周邊無防護；提升架未取得檢測證。

　  5、事故單位違法發包。屋主陳瑞藝未查驗劉貽東的生產經營范圍和有關資質，與其個人簽訂《裝修合同》，將裝修工程項目發包給無工商營業執照、不具備相應資質的個人。

　  三、事故處理意見

　  （一）事故責任單位及個人

　  1、張玉良對本起事故發生負有直接責任。因張玉良已在本起事故中身亡，故其責任不予追究。

　  2、劉貽東對本起事故發生負有主要責任。由區公安分局按相關法律法規對劉貽東進行處理。

　  3、陳瑞藝對本起事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項的規定，由區安監局對陳瑞藝處人民幣10萬元以上20萬元以下的罰款。

　  （二）相關部門管理人員責任

　  1、區城管執法分局獅嶺中隊主任科員、工地一組組長唐先定，發現新謝屋自建房工地有搶建行為時，雖采取了責令停工要求其補辦手續、拆除超大的面積等措施，但未有效地控停該違法違章建筑建到六層，與“4?19”事故的發生有一定的關系，對該起事故發生負有責任。由獅嶺鎮政府依照有關規定給予唐先定誡勉約談和通報批評處理，給予區城管執法分局獅嶺中隊進行全鎮通報批評。

　  2、獅嶺鎮前進村委副主任羅天送，沒有切實履行農房建設監管職責，導致新謝屋自建房違法建至六層，與“4?19”事故的發生有一定的關系，對該起事故發生負有責任。由獅嶺鎮政府依照有關規定給予羅天送誡勉約談和通報批評處理，給予獅嶺鎮前進村委進行全鎮通報批評。

　  請區公安分局、區安監局及獅嶺鎮人民政府按照《廣州市生產安全事故報告和調查處理規定》（穗府辦[2013]5號）第三十七條的規定進行辦結，并在規定時限內將處理結果書面報本事故調查組備案。

　  四、預防事故重復發生的措施

　  （一）加大力度宣傳建筑相關法律法規，引導農村自建房自覺執行有關建筑安全的法律法規、作業標準和操作規程。加強施工現場安全管理，特別是要加強對“三寶四口五臨邊”設施的安全管理，及時發現存在的問題和隱患，認真進行整改，確保施工安全。

　  （二）農村村民自建房要進一步強化法律意識，認真落實安全生產主體責任。加強對危險性較大的工程安全管理，將安全生產責任落實到崗位，做到安全投入到位、安全培訓到位。自覺規范建筑施工安全生產行為，嚴守法律底線，確保安全生產。嚴格現場安全施工，尤其要加強對危險性較大的分部分項工程的安全管理。

　  （三）加強對在建工程施工安全和違建情況的查控。有關監管部門單位要加強對在建工程的監督檢查，對存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，落實到位，直至隱患消除；加強違建查控力度，不僅要查得到，關鍵要控得住，絕不能讓已發現的違法違章建設行為繼續發生，帶來安全事故。

廣州市花都區獅嶺鎮“4.19”高處墜落一般事故調查組

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年8月26日