各有關單位：

　  2014年5月7日，位于廣州市花都區炭步鎮藏書院村廣州市九十七中學舊址的李小平煉鋁廠非法煉鋁時發生灼燙傷人事故，事故造成5人重傷，1人輕傷，直接經濟損失人民幣249516.55元。事故發生后，花都區人民政府批準成立了事故調查組，事故調查組按照事故調查處理“四不放過”原則對事故展開調查。現對該事故的調查處理情況通報如下：

　  一、事故經過
　  2014年5月7日晚上7點，李小平煉鋁廠老板及員工李小平、錢學六、鄒義成、毛登成、管燕暉、李林興共6人，在大雨天作業，雨水滲漏入坩堝爐，與高溫鋁液接觸，造成突然爆炸。坩堝爐爆炸將鋁液噴灑出來，濺射到在坩堝爐旁邊正在作業的煉鋁工人身上，爆炸同時造成坩堝爐上面的星瓦棚嚴重扭曲變形并倒塌，部分墻體倒塌，坩堝爐爆裂、變形。李林興在炭步醫院治療了2天后自行回家休養。李小平、錢學六、鄒義成、毛登成、管燕暉等 5人因傷勢較重從炭步醫院轉至廣州市第一人民醫院進行救治，于6月23日后自行出院回家進行休養。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　  二、事故原因分析
　  （一）直接原因
　  李小平煉鋁廠煉鋁工人在大雨天氣下進行煉鋁作業，雨水在坩堝爐上方聚集并往下流，逐漸滲漏入坩堝爐，雨水與高溫鋁液接觸反應同時產生大量蒸汽，壓力急劇升高，能量聚集造成爆炸，高溫鋁液往外噴灑到煉鋁工人身上，致使煉鋁工人不同程度灼傷，是造成本起事故的直接原因。
　  （二）間接原因
　  1．事故單位不具備安全生產條件。李小平煉鋁廠從開始運營至事故發生時，從未申請辦理工商營業執照及其他相關證件，不具備安全生產條件。
　  2．事故單位未組織安全培訓。李小平煉鋁廠雇請錢學六、鄒義成、毛登成、管燕暉、李林興等人后，未對煉鋁工人進行安全生產教育和培訓，未保證其具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。
　  3．事故單位未告知危險因素。李小平煉鋁廠未將作業場所和工作崗位存在的危險、危害因素和防范措施，以及發生直接危及人身安全的緊急情況時的應急措施等事項告知煉鋁工人。
　  4．事故單位未設置安全警示標志。李小平煉鋁廠未對易發生生產安全事故的工作場所、設施和設備設置安全警示標志、安全警示說明。
　  5．屋主違法出租。譚燦權未查驗李小平的生產經營范圍和有關資質，就以口頭協議出租給不具備安全生產條件的李小平個人。

　  三、事故處理意見
　  （一）事故責任單位及個人
　  1．李小平煉鋁廠未取得工商營業執照及其他相關證件，不具備安全生產條件；未對煉鋁工人進行安全生產教育和培訓，未保證其具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；未將作業場所和工作崗位存在的危險、危害因素和防范措施，以及發生直接危及人身安全的緊急情況時的應急措施等事項告知煉鋁工人；未對易發生生產安全事故的工作場所、設施和設備設置安全警示標志、安全警示說明。對本起事故發生負有主要責任。因李小平煉鋁廠未取得工商營業執照，故追究李小平的責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項的規定，由區安監局對李小平處人民幣10萬元以上20萬元以下的罰款。
　  2．譚燦權未查驗李小平的生產經營范圍和有關資質，就以口頭協議出租給不具備安全生產條件的李小平。依據《中華人民共和國安全生產法》第八十六條第一款，由區安監局對譚燦權作出：責令限期改正，并處人民幣1萬元以上5萬元以下的罰款。
　  3．錢學六、鄒義成、毛登成、管燕暉、李林興等5人明知未參加安全生產教育和培訓，不具備相關的安全生產知識，未熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能，未及時制止李小平違規組織指揮在大雨天氣下進行煉鋁作業，導致發生事故，對本起事故發生負有責任。鑒于錢學六、鄒義成、毛登成、管燕暉、李林興等5人已在本起事故中受傷，不予追究法律責任。
　  （二）相關部門管理人員
　  1．炭步鎮政府監管責任情況
　  （1）譚志標，譚志標作為鎮環保辦副主任，直接負責巡查工作，對轄區內環保巡查、非法煉鋁點監管不到位，對本次灼燙事故發生的監管方面負有主要領導責任。
　  （2）湯建業，湯建業作為鎮環保辦主任，對轄區內環保巡查、非法煉鋁點監管不到位，亦未認真及時督促譚志標履行職責，對本次灼燙事故發生的監管方面負有重要領導責任。
　  2．炭步鎮藏書院村監管責任情況
譚志禮作為藏書院村分管農林、水電、環保、安全生產等工作的副主任，未認真履行環保、安全生產監管職責，對本次灼燙事故發生的監管方面負有直接責任。
　  3．處理意見
　  （1）由炭步鎮依照有關規定給予譚志標通報批評處理，給予湯建業誡勉約談處理，給予譚志禮黨紀處分處理。
　  （2）責令炭步鎮環保辦向炭步鎮政府作出書面檢查。

　  四、預防事故重復發生的措施
　  1、各街鎮、各部門、各單位要進一步強化責任意識，落實安全生產責任制。
　  2、各街鎮、各部門、各單位要深刻吸取“5?7”灼燙事故教訓，立即組織對轄區內各類生產、經營場所，尤其是城鄉接合部各種生產、經營場所進行地毯式的檢查，對排查出來的隱患，要采取果斷措施予以整治。
　  3、各街鎮、各部門、各單位要切實加強基層監管機構建設，充實力量，優化裝備，加強培訓，切實提高監管水平。
　  4、新建項目要按照有關法律法規辦理相關證件，依法經營。使用相對落后的工藝，要切實加強日常管理，要做到經常性督促、檢查，及時消除生產安全隱患。
　  5、事故單位加大安全生產投入、危險源監控和隱患治理，加強安全管理機構建設和人員培訓，加強作業現場的安全管理，健全崗位安全操作規程。對關鍵設備、設施的安全管理，要落實操作規程、安全制度、安全職責，及時排查整改隱患。

　 廣州市花都區炭步鎮“5?7”灼燙一般事故調查組
（花都區安監局代章）
　　　　　 2014年8月11日